Z pamiętnika młodej lekarki

"W rankingu wizyt u lekarza w krajach OECD Szwecja zajmuje 33. miejsce, między Meksykiem a Chile. Francuz i Polak odwiedzają lekarza średnio 6,9 razy w roku, Estończyk 6,3, Szwed 2,9 razy. Niewykluczone oczywiście, że Francuzi, Polacy i Niemcy biegają do doktora bez potrzeby. Ale się dostają, a Szwedzi nie. Może dlatego, że tutejsi lekarze zajęci są czym innym. Szwedzki doktor udziela porad średnio 777 pacjentom w ciągu roku, francuski, polski lub niemiecki co najmniej trzy razy tylu. Również w tej tabeli Szwecja zajmuje przedostatnie miejsce wśród krajów rozwiniętych, tuż przed Grecją.

Co więc robią 33 tysiące szwedzkich lekarzy, gdy nie leczą?

Grają w sudoku. To znaczy: wypełniają formularze, kreślą sprawozdania do landstinget [organu administracji regionalnej, odpowiedzialnego m.in. za służbę zdrowia], dostarczają dane do rejestrów, przeliczają ceny jednostkowe i ilości. Porównanie do sudoku nie jest moje. Wymyślił je profesor Hans-Göran Tiselius w "Läkartidningen" ("Gazeta Lekarska").

Dlaczego psychiatrzy tak obojętnie odnieśli się do prośby kolegów o zajęcie się Gustavem B.[który zmarł w niejasnych okolicznościach odkrytych przypadkiem po jego śmierci przez wdowę - jeden z opisanych przypadków w reportażu]? Piszę do kilku, lecz nie dostaję odpowiedzi. Może dlatego, że tego, co mogliby odpowiedzieć, nikt, kto złożył przysięgę Hipokratesa, nie chciałby usłyszeć z własnych ust:

"Gdyby Gustav zadzwonił i zamówił u nas wizytę, wszystko byłoby dobrze. Produkt 29A07, cena jednostkowa 787 koron, w dodatku pierwsza wizyta daje dodatkowy bonus z gwarancji szybkiej opieki! Również gdyby oszalał w domu, jeszcze by uszło. Wizyta domowa to produkt 29A08. Ale na świeżo operowanego, który dwa korytarze dalej gryzie personel, nie mamy kodu produktu. A wtedy nie możemy fakturować. Gustav B. był więc nieopłacalny. Czysta strata".

Tutaj czytelnik zastanawia się pewnie, czy nie zmyślam. Nieopłacalny? Czy istnieją zyskowni pacjenci? Choroby, które dają plus? Jak może jeden pacjent publicznej służby zdrowia być mniej opłacalny niż inny?

Bardzo dobre pytanie. Pozwolę sobie tak na nie odpowiedzieć: nie, w realnej rzeczywistości nie ma rentownych pacjentów. Każdy jest oczywiście kosztem. Ale pan B. zmarł w rzeczywistości wirtualnej, w której służba zdrowia gra w sudoku. Albo w Monopol.

Niektórzy pamiętają może poczucie nierzeczywistości, gdy w mediach pojawił się zwrot "wzrost produktywności w przedszkolach". Był początek lat 90. Szwedzcy politycy jako jedni z pierwszych na świecie przyjęli nową doktrynę Nowe Zarządzanie Publiczne (ang. New public management, NPM ), zrodzoną w USA i Wielkiej Brytanii. Można ją streścić w dwóch dogmatach. Pierwszy mówi, że sektor publiczny zadziała efektywniej, a obywatele poczują się lepiej, jeśli będą mogli swobodnie wybierać szpital, przychodnię i szkołę, zwłaszcza że wtedy każda korona podatku zostanie lepiej zużyta.

Poza Szwecją niewiele krajów z entuzjazmem przyjęło Nowe Zarządzanie Publiczne: Nowa Zelandia, Wielka Brytania, Kanada, Holandia, Norwegia i Australia. Prawie zawsze jednak, gdy Szwecję nawiedza nowy trend, robi karierę niczym religijne przebudzenie. W krótkim czasie i bez dalszej dyskusji "zarządzanie przez cele" oraz "lean production" (zainspirowane fabrykami Toyoty) stały się normatywem dla prawie każdej instytucji. Wielu lekarzy przyjęło reformę z entuzjazmem. Da się to może zrozumieć. Służba zdrowia od dekad pokutowała pod biurokratyczną piramidą, gdzie trzeba było siedmiu wniosków i tyluż miesięcy, aby dostać nowy komputer do gabinetu. Model biznesowy niósł obietnicę wyzwolenia i autonomii. Teraz wreszcie będzie można być samodzielnym. Tak przynajmniej wielu sądziło.

Jedyne, co jest naprawdę, to walka o fundusze. Jeśli przychodnia nie zarobi dość pieniędzy na niby, musi zwalniać prawdziwych lekarzy, odsyłać pacjentów lub się zlikwidować. A najbardziej kuriozalne jest to, że przepychanka na niby-rynku opieki zdrowotnej jest bardziej destrukcyjna niż konkurencja na rynku rzeczywistym. Ten ostatni może się rozwinąć, dwa salony samochodowe na tej samej ulicy mogą dzielić się rosnącą liczbą klientów. Ale nie dwie kliniki: obroty na ich "rynku" są z góry ustalone. Co ugra jedna, zabiera się drugiej.

- Dawniej lekarze cenili sobie skomplikowane przypadki - mówi pewien lekarz. "Można wtedy zabłysnąć. Ale teraz, jeśli na OIOM-ie znajdzie się pacjent ze stwardnieniem rozsianym i zapaleniem płuc, nie chce go wziąć ani neurologia, ani płucny.

I tak oto już w roku 1993 (na długo przed prywatyzacją szpitali) zaczęto mówić o "nierentownych pacjentach". W ankiecie co trzeci lekarz odpowiedział, że tych nierentownych bada i leczy się mniej, niż by to było wskazane. Nie tego przecież życzyli sobie politycy. Chcieli służbę zdrowia usprawnić.

Zobaczmy, jak to wygląda w praktyce. Dawniej, kiedy Karlsson wreszcie dostał się do lekarza, mógł wyliczyć wszystkie przypadłości: bóle w krzyżu, duszności i krostki za uchem. Zajmowało to może trzy kwadranse. Teraz może dostać się szybciej, ale w zamian usłyszy: "Jedna rzecz naraz". U tego samego lekarza dostaje wizytę na krostki, drugą na duszności, trzecią na krzyż. Karlsson narzeka, bo podróże kosztują i dlaczego ma brać wolne trzy razy?

Dlatego, że "zamawiający" (landstinget w Sztokholmie) uważa, że wydajność lekarza mierzy się liczbą wizyt. Czy są długie, czy krótkie, nie ma znaczenia. Wszystkie są rekompensowane, jakby trwały mniej więcej kwadrans. Dlatego przychodni najbardziej opłaca się podzielić Karlssona na trzy produkty po 485 koron za sztukę.

(...)

Młoda lekarka pisze:

"Już podczas pierwszej praktyki zorientowałam się, jakie diagnozy "najlepiej" stawiać, i że ważne jest, aby użyć ich jak najwięcej. (...) Pacjentom z małymi dziećmi z anginą kazano w przychodni iść i rejestrować się po raz drugi, jeśli chcą dostać antybiotyk także dla rodzeństwa (żeby zarobić na obojgu). Tak musi być inaczej przychodnia zbankrutuje. Żaden pacjent nie dostaje leków za pierwszym razem, każdemu daje się czas na ponowną wizytę za dwa tygodnie. (...) Wstydzę się. Nie chcę tak pracować. Ale czuję się bezsilna, nie wiem nawet na któą partię powinnam głosować, żeby to się skończyło"

***

To przydługi - ale jakże pasjonujący - fragment reportażu Macieja Zaremby "Co zabiło Gustava B." opowiadający o patologii szwedzkiej służby zdrowia. A raczej - przedsiębiorstwa zdrowia. Służbą nie da się już tego nazwać.

Gdzieś w tekście pada porównanie do polskiej służby zdrowia, która ma dwa razy więcej łóżek szpitalnych na głowę niż Szwecja. Albo gdzie czas oczekiwania na diagnozę raka jest krótszy, pomimo mniejszych zasobów budżetu. Polska jest tu POZYTYWNYM PRZYKŁADEM. W Skanii najlepsza klinika w kraju zbankrutowała, bo wszyscy potrzebni specjaliści razem stawiali diagnozę - co było sprawne, dokładne i dawało pacjentce tę strasznie ważną odpowiedź w ciągu 1 dnia. to była klinika diagnozy raka piersi, gdzie każdy dzień zwłoki w leczeniu oznacza utratę kolejnych miesięcy życia. Klinika padła, bo dostawała za mało pieniędzy z budżetu, bardziej opłaca się konsultować z każdym specjalistą po kolei. I tak oto wszyscy oni dostaną zapłacone za swoją pracę, a że pacjent musi poczekać 6 tygodni... cóż...

Przychodnie zatrudniają specjalistów od kodowania przypadków (od kodu zależy ilość pieniędzy!), tak je układają, żeby było najbardziej opłacalnie, często odwołując kontrolne wizyty - bardziej opłacają się wszak nagłe przypadki i to spoza regionu.

Reportaż jest zaiste zatrważający. Nagle zrozumiałam wszystko, co mi się do tej pory przytrafiło w związku z "leczeniem". Niemożność dostania się do lekarza, bezsensowne procedury i porady telefoniczne (jak kobieta na telefonie ma upewnić się, że już naprawdę rodzę? albo że gorączka i stan dziecka wymaga kontroli lekarza?). Ponoć przez telefon zawsze trzeba nakłamać, żeby zarezerwowano termin u lekarza. Teraz już rozumiem - kaszel zakwalifukują jako "inny groźny nieżyt dróg oddechowych" i od razu więcej koron na przychodnię...

Szokuje świadomość, że pracownicy służby zdrowia w innych krajach, gdzie wprowadzono Nowe Zarządzanie Publiczne głośno protestują przeciw temu rozwiązaniu, zaś w Szwecji nabrano wody w usta. Władze tak każą, najpewniej mają rację. Skąd to ogromne przyzwolenie na niekompetencję i szkodliwość takich działań? Dlaczego tak ogromny problem nie ma żadnego właściciela i jest praktycznie nierozwiązywalny (służba zdrowia jest zdecentralizowana i żaden premier czy minister nie ma władzy cokolwiek zmienić w danym landzie)?

W reportaż Macieja Zaremby wkradła się pewna manipulacja. Sam sie do niej przyznaje. I to chyba najbardziej mnie przeraziło.  Dowiedziałam się, że szwedzki lekarz... nie składa w ogóle przysięgi Hipokratesa. Ostatni raz złożono ją w tym kraju w 1887 roku. Istnieje niby jakiś kodeks etyki lekarskiej, ale system jest tak korupcjogenny, że zaufanie pacjentów do lekarzy jest chyba najmniejsze w świecie. 

Podobnie jak zaufanie do nauczycieli czy pracowników akademickich. Tam też obowiązuje NZP. Szwedzka szkoła także zalicza padakę największą w historii. Ale o tym kiedy indziej.

Maciej Zaremba otrzymał wiele wsparcia i pozytywnych opinii za swój cykl reportaży. Mówi o ponad tysiącu świadectw, z każdego etapu łańcucha "opieki", materiał na kilka książek. Sprowokowało nawet debatę publiczną.

Na co ministerstwo zdrowia odparło, że żadne takie raporty do nich nie dotarły. Problem nie istnieje oficjalnie. Statystyki są piękne. A system bogatszy niż wiele innych na świecie. 

Tylko pacjenci umierają. Według szwedzkich "wycen"pacjent ma opuścić oddział szpitalny jak najszybciej. Zupełnie nie jest ważne jak.

Przy najbliższych kampaniach trzeba się koniecznie wsłuchać czy jakaś partia nie zaproponuje nam Polakom szwedzkich ekspertów w reformowaniu służby zdrowia. Słyszałam już pomysły kopiowania rozwiązań "z zachodu". Zawsze nabijają kabzę reformatorom a dziedziny, w które się je wdraża, zostają zdegenerowane do granic możliwości.

Źródło:

po szwedzku: http://www.dn.se/kultur-noje/vad-var-det-som-dodade-herr-b/

po polsku: http://www.publio.pl/files/samples/c1/cb/86/90828/Polski_hydraulik_i_nowe_opowiesci_ze_Szwecji_demo.pdf

Powiązane:
Czy szwedzka służba zdrowia to powód do wstydu? z bloga Direction: Sweden!
http://direction-sweden.blogspot.se/2015/01/is-swedish-healthcare-embarrassment-czy.html